登録情報 | Student Registration

（必須）アスタリスクが付いている項目はすべて記入する必要があります。
All fields with an asterisk * need to be filled out.

（必須）名前 | Full Name *

（必須）名前ローマ字で | English Reading of Your Name if in Kanji *

写真 | Photo

（必須）写真（顔写真） | Photo (Headshot) *

任意な写真 | Optional Photos

上半身画像 | Profile

全身画像 | Full-length

生徒性別 | Gender
男 Male女 Female他 Other

（必須）生年月日 | Date Of Birth (YYYY-MM-DD) *

（必須）Eメールアドレス | Email Address *

電話番号 | Phone Number

ライン電話ID | Line ID

フェイスブック | Facebook URL

（必須）住所 | Current Address *

オプション情報 | Optional Information

初回のレッスンはいつ頃ご希望ですか？ When would you like your first lesson (date and time)?

勉強できる日時 | Dates/Days/Times You Can Study

件名 | Subject

メッセージ | Message

食物アレルギー、宗教上の食事制限、または私たちが知っておくべき病状はありますか？　Do you have any food allergies, religious food restrictions or medical conditions we should know about? *
ありません。 No, I don't.あります。 Yes, I do.

はいの場合、どのようなタイプのアレルギー、食物制限、または病状がありますか？　If yes, what type of allergy, food restriction or medical condition do you have?

（必須）迷惑メールフォルダ | SPAM Mail Filter *
1+2=

Please leave this field empty.